Aanmeldformulier

1 Persoonlijke gegevens
2 Betaling
3 Klaar!

Tof dat je donateur wilt worden!

Donateurs zijn belangrijk voor ons. Je bent al donateur vanaf €2 per maand. Als donateur steun je de organisatie en heb je een aantal leuke voordelen:

Je ontvangt 4x per jaar het blad #CHD in de bus
Je ontvangt 2-4x per jaar onze digitale nieuwsbrief
Je ontvangt uitnodigingen voor speciale donateurevents

Schrijf je hier in om donateur te worden van PlatformCHD

Personalia

Geslacht*

Man Vrouw Overige

Geboortedatum*

Voorletters*

Voorna(a)m(en)*

Achternaam*

Tweede achternaam

Weergave achternaam*

Contactgegevens

E-mailadres*

Mobiele telefoon*

Adres*

Bankrekening

IBAN*

BIC

Een BIC is alleen vereist voor een IBAN die niet begint met 'NL'

SEPA machtiging* Door dit vinkje te plaatsen, geef je toestemming aan (A) Platform Congenitale Hernia Diafragmatica (Incassant ID: NL64ZZZ658870690000) om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar je bank om een bedrag van je rekening af te schrijven en (B) je bank om doorlopend een bedrag van je rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Platform Congenitale Hernia Diafragmatica. Als je het niet eens bent met deze afschrijving kun je deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met je bank. Vraag je bank naar de voorwaarden.

Ja, ik schrijf me in bij Platform Congenitale Hernia Diafragmatica*

Ja, ik ga akkoord met het betalen van Donateur-2€/maand (€ 24,00 per jaar)* Je betaalt de huidige termijn (2024) (€ 24,00)